子宫粘连

子宫粘连又称宫腔粘连，是妇科常见病的一种，是因多种因素导致患者子宫内膜基底层受损伤，致使子宫颈管或子宫肌肉粘连，使子宫腔一部分闭塞或者全部闭塞而导致患者出现月经异常、不孕、反复流产等症状。

就诊科室

妇科

临床症状

子宫粘连患者的临床表现具有较大的差异性，临床常见症状主要是月经异常和小腹疼痛。部分患者也可能没有任何明显症状。子宫粘连对女性生育功能有明显的危害，最主要的就是不孕、反复流产和早产。

治疗原则

子宫粘连治疗，每个患者症状差异和有无生育需求的不同，最后的治疗方案是不一样的。有些没有生育需求的轻度患者，在不影响日常生活的情况下，可以不需要治疗。但对有生育需求的患者，出现月经量少、闭经、不孕、反复流产，医生会根据症状给予宫腔镜宫腔粘连分离手术治疗，同时做预防再次发生粘连的措施。

严重性

子宫粘连对女性危害很大，可导致月经异常、闭经，是导致女性不孕、早产或反复流产的常见原因之一。

是否医保

是

重要提醒

尽早检查、及时治疗，是降低子宫粘连的最好方法。若有子宫炎症、人工流产或者宫腔镜手术的经历，在出现相应子宫粘连症状后，要及时就医以免延误病情。
女性发生子宫粘连的确切机制尚未清楚，并且由于临床病因复杂多样，所以无法做到彻底预防。女性应注重性安全和性卫生，避免意外怀孕和生殖系统感染，这样可以有助于降低发病的风险。

病因

目前导致子宫粘连的发病原理还不明确，可能为机械性损伤、先天缺陷、感染、低水平雌激素等原因：
1.机械性损伤：宫腔镜手术、刮宮手术、人工流产手术等是导致宫腔粘连一个非常重要的因素，尤其是反复多次的人工流产手术史是宫腔粘连发生最常见原因。
2.感染：感染也是一个重要因素，病毒或细菌的感染会造成患者宫腔局部的炎症反应，尤其亚急性感染是引起宫腔粘连的主要诱因，从而导致出现瘢痕组织粘连。
3.雌激素低水平：雌激素水平过低也会造成患者子宫内膜较薄更容易受损，从而导致形成宫腔粘连情况。
4.其他：除了上述的易感因素外，女性个体之间同样存在差异，如遗传因素及子宫先天畸形，也是导致宫腔粘连的原因。

典型症状

子宫粘连患者的临床表现由于粘连程度与范围不同，部分患者由于病情较轻可能没有任何明显症状，临床常见的症状包括：
1.月经的异常。如月经量少，痛经甚至闭经。
2.周期性的下腹部疼痛。有些患者可能只是小腹不适，但是有些患者会出现剧烈疼痛，查体时下腹部有压痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按。
3.有些患者会出现不孕或者反复流产的情况，这部分患者多因就诊检查时发现。

诊断依据

通常就诊时，医生会通过相应的临床表现、病史以及检查综合进行诊断：
1.有反复人工流产或刮宫术史，宫腔内手术史等。
2.出现月经异常、闭经，以及继发不孕等表现，是否出现压痛或反跳痛。
3.相关检查提示异常。

相关检查

1.宫腔镜检查：是诊断宫腔粘连的金标准，宫腔镜可以直接观察子宫内部情况，从而了解到粘连的具体情况，便于医生最终的确诊。
2.子宫输卵管造影：可同时了解子宫腔形态及输卵管的通畅情况，但其阳性预测值仅为宫腔镜诊断的一半。
3.阴道超声检查：简单、无创伤、可多次重复实施，缺点为诊断的敏感度略低。
4.宫腔声学造影：较单纯超声对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高，但该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。
5.MRI检查：可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况，但由于其价格昂贵，应用于子宫粘连诊断较少，还不能评价其应用价值。

鉴别

1.异位妊娠：出现闭经及下腹痛的症状时，易与异位妊娠相混淆。腹痛后常有阴道出血是异位妊娠与子宫粘连症状上最大的区别，通常通过血或尿HCG检测可以进行鉴别。若异位妊娠破裂造成出血的情况，通过后穹窿穿刺术，可确诊腹腔内出血。
2.盆腔感染：盆腔感染所引起的腹痛为持续性钝痛，且没有周期性发作，并同时伴有发热、白细胞增多等相应的感染表现。
3.子宫内膜异位症：子宫内膜异位症引起的痛经其经血排出通畅，且经血流出后腹痛症状并不减轻，而子宫粘连所致的腹痛在扩张宫颈使经血流出后症状即可减轻，甚至消失。

治疗方针

对于子宫粘连的治疗目的，即为恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状（不孕、疼痛等），预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。
1.无临床症状且无生育要求的子宫粘连患者不需要手术治疗，可以采取观察等待策略。
2.虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗。
3.对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段。

手术治疗

宫腔镜粘连分离术(TCRA)是目前子宫粘连患者通过手术治疗的首选方法。TCRA手术时在官腔镜直视下分离粘连部位、切除瘢痕组织、扩大宫腔容积、恢复解剖学形态，与此同时，施术中强调最大限度保护残留子宫内膜。
目前常用的分离法有：
1.机械分离法：是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。但此法不适用于中、重度宫腔粘连患者的手术方式。
2.能量介入分离法：宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电，分为单极和双极电路循环,能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。通过能量介入的作用电极进行粘连瘢痕组织的分离、切除,简单易行,止血效果确切,是中、重度子宫粘连治疗，特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。

其他治疗

再粘连形成在宫腔镜粘连术后发生较多，重度子宫粘连患者术后一半以上会发生再粘连。因此术后再粘连的预防成为子宫粘连治疗一个非常重要的环节。
主要有以下几种方式：
1.放置宫内节育器：目前对于宫内节育器在预防宫腔再粘连形成中的价值,观点尚不一致。释放孕激素的IUD可能对子宫内膜产生抑制作用，不推荐其作为子宫粘连分离手术后宫腔的“隔离装置”。
2.宫腔支撑球囊：通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附,能够降低子宫粘连分离手术后再粘连的形成。推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形成，通常球囊内注液或注气量≤5 ml，留置时间 5~7d。
3.利用生物屏障材料：如透明质酸、羧甲基壳聚糖等，对预防再粘连形成有一定作用，但其对妊娠率的影响尚不清楚。

预防

子宫粘连的发病原理目前还不明确，因此很难做到彻底有效的预防，但可以通过做到以下几点来降低此类疾病的发生：
1.关键是要做好避孕措施，减少人工流产及引产次数。
2.积极治疗妇科疾病：如慢性宫颈炎、子宫内膜炎等，能有效避免宫腔粘连的发生。
3.要注意生殖道方面的卫生，保持会阴部的清洁干燥。同时避免不必要的宫腔内操作。

参考文献：
1. 曹泽毅．中华妇产科学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2014
2. 徐洁，林丹，李奕. 宫腔粘连的研究进展[J]. 中国计划生育和妇产科，2017，9（8）：18-20，34
3. 中华医学会妇产科学会. 宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志，2015，50（12）：881-887
4. 段华，甘露. 宫腔粘连诊治的现状与存在问题[J]. 实用妇产科杂志，2017，33（10）：721-723